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  • Votre identité
  • Vos besoins
  • Antécédents Médicaux Et Chirurgicaux
  • Informations complémentaires

Votre identité

Vous êtes

Votre âge

Vos besoins

Quelles sont les zones qui vous complexent ? (plusieurs réponses possibles)

Si autre :

Existe t'il un surplus de peau associée à certaines zones ?

L'intervention que vous souhaitez réaliser (plusieurs réponses possibles)

Votre poids en kg

Votre taille en cm

Votre IMC en kg/m²

Avez-vous perdu du poids récemment ?

Combien de grossesses avez-vous eu ?

* une demande de prise en charge par l'Assurance Maladie pourra être demandée après évaluation clinique en consultation.

Comment s'est déroulé les accouchements ?

Antécédents Médicaux Et Chirurgicaux

Avez-vous une pathologie générale ? (plusieurs réponses possibles)

Si autre :

Avez-vous déjà été opéré ? (plusieurs réponses possibles)

Si autre :

Avez-vous des allergies ? (plusieurs réponses possibles)

Si autre :

Est-ce que vous fumez ?

Informations complémentaires

Avez-vous une préférence pour le type d'anesthésie ?

Avez-vous une préférence pour le type d'hospitalisation ?

Avez-vous des remarques ?

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Joignez vos photos

Les photos doivent être prises à une distance de 50 cm, avec un bon éclairage. Pas de selfie ni de photos prises dans un miroir.

Face (visage en entier)

Max. size: 128,0 Mo

Profil droit

Max. size: 128,0 Mo

Profil gauche

Max. size: 128,0 Mo

3/4 droit

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3/4 gauche

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